La principale finalità istituzionale del FISDE è quella di erogare ai soci rimborsi per prestazioni sanitarie non fruibili - anche per motivi di urgenza - presso strutture sanitarie pubbliche o private convenzionate con il SSN/SSR.
La regolamentazione dei rimborsi
La regolamentazione dei rimborsi erogati dal FISDE è contenuta nel Regolamento delle prestazioni sanitarie, nel Nomenclatore-Tariffario e nel Piano Sanitario Assistenziale Integrativo (PSAI). In particolare:
¿ il Regolamento delle prestazioni sanitarie contiene le regole generali su: beneficiari delle prestazioni, procedure di rimborso, modalità di liquidazione dei rimborsi, controlli e sanzioni, ricorsi;
¿ il Nomenclatore-Tariffario contiene l’elenco teorico delle prestazioni sanitarie e delle relative tariffe di riferimento, sulle quali vengono calcolate le percentuali massime di rimborso che sono stabilite, per le varie tipologie di prestazioni, dal PSAI;
¿ il PSAI specifica quali, tra le prestazioni elencate nel Nomenclatore-Tariffario, sono effettivamente ammesse a rimborso dal FISDE nell’anno di riferimento, con quali modalità ed in quali percentuali massime rispetto alle tariffe di riferimento del Nomenclatore-Tariffario stesso.
Le prestazioni ammesse a rimborso dal PSAI per i Soci FISDE
In base al PSAI vigente, le prestazioni sanitarie per le quali il FISDE - ricorrendone le condizioni - riconosce rimborsi ai soci sono in sintesi le seguenti:
visite specialistiche
accertamenti diagnostici
ricoveri senza intervento chirurgico
ricoveri con intervento chirurgico
parto naturale e cesareo
aborto terapeutico
visite specialistiche e accertamenti diagnostici correlati
interventi chirurgici in regime ambulatoriale
fisiochinesiterapia
terapie oncologiche e per il morbo di Cooley
emodialisi
psicoterapia
terapie per allergie
terapie per la sterilità
presidi ortopedici e altre protesi
apparecchi per anacusici
assistenza infermieristica continuativa
diagnostica cure e protesi odontoiatriche
lenti e montature
ticket (relativamente alle prestazioni sopra indicate)
Le modalità di liquidazione dei rimborsi
La normativa del FISDE, allo scopo di garantire il rispetto dell’equilibrio di bilancio del Fondo, prevede un sistema di erogazione in due fasi: la fase di acconto e la fase di saldo.
In fase di acconto, viene erogato un rimborso pari al 70% della percentuale massima di rimborso, da calcolare sulle tariffe di riferimento del Nomenclatore-Tariffario.
Attualmente, per tutte le prestazioni (salvo l’odontoiatria e le spese viaggio), la percentuale massima di rimborso coincide con la tariffa di riferimento del Nomenclatore-Tariffario. L’acconto è quindi pari al 70% della tariffa di riferimento.
Per l’odontoiatria, la percentuale massima di rimborso è pari all’80% della tariffa di riferimento. L’acconto è pertanto pari al 56% della tariffa di riferimento.
L’erogazione del saldo ha carattere eventuale e viene decisa a fine esercizio, compatibilmente con le disponibilità generate dall’esercizio stesso e comunque entro i limiti delle percentuali massime di rimborso.
L’erogazione al 100% in una sola fase
Sono erogati in un’unica fase, nella misura del 100% della tariffa del Nomenclatore-Tariffario i rimborsi relativi a:
ricovero medico
ricoveri con intervento chirurgico
parto naturale e cesareo
aborto terapeutico
interventi chirurgici in regime ambulatoriale
terapie oncologiche
terapie per il morbo di Cooley
emodialisi
fisiocinesiterapie
ticket (per prestazioni ammesse a rimborso)
Le prestazioni odontoiatriche
Per tali prestazioni, fermo restando il pagamento con sistema di acconto e saldo, nonché la percentuale massima di rimborso nella misura pari all’80% del Nomenclatore-Tariffario del FISDE, trovano applicazione i limiti massimi di rimborso, “tetti”, erogabili per anno (1 gennaio – 31 dicembre).
Il limite massimo di rimborso è rapportato al numero dei componenti del nucleo familiare (socio e familiari fiscalmente a carico del socio ordinario) che, nel corso dell’anno, fruiscono di prestazioni odontoiatriche.
In particolare, il limite massimo di rimborso erogabile per socio/avente diritto è pari a 5.000 Euro.
Il limite massimo è di 7.500 Euro, nel caso in cui i rimborsi per cure odontoiatriche si riferiscano a due componenti dello stesso nucleo familiare; il limite massimo è di 10.000 Euro per cure odontoiatriche che interessino tre o più componenti dello stesso nucleo familiare.
Anche nei casi in cui il limite massimo complessivo è di 7.500 o di 10.000 Euro, rimane comunque fermo il limite individuale di 5.000 Euro.
Prestazioni in forma indiretta
Rappresenta la modalità prevalente di fruizione delle prestazioni del FISDE. Il socio fruisce di prestazioni sanitarie presso strutture liberamente scelte e ne chiede il rimborso alle condizioni e nei limiti previsti dalla normativa del Fondo.
Prestazioni in forma diretta
Nel caso in cui il socio, debitamente autorizzato, fruisca in forma diretta, presso una struttura convenzionata con il FISDE, di una prestazione per la quale è previsto il sistema di liquidazione in due fasi (acconto e saldo), il FISDE rimborserà alla struttura sanitaria convenzionata un importo corrispondente alla quota di acconto. Tutta l’eccedenza sarà pagata direttamente dal socio, il quale naturalmente potrà ottenere l’eventuale saldo, nei limiti previsti.
Nel caso in cui il socio, debitamente autorizzato, fruisca in forma diretta, presso una struttura convenzionata con il FISDE, di una prestazione per la quale è previsto il sistema di liquidazione in unica fase, il FISDE rimborserà alla struttura sanitaria convenzionata un importo corrispondente alla tariffa del Nomenclatore-Tariffario. Tutta l’eventuale eccedenza sarà pagata direttamente dal socio.